스포츠 손상과 관절염에서 관절 내시경 수술 [관절내시경]

20세기 초반(1918년)에 시작된 정형외과 영역에서의 무릎 관절경 시술은 많이 개발되어 발전되었으며 치료적인 목적과 진단적 목적 둘다 사용될 수 있다. 임상적으로 진단이 된 관절의 이상 상태에서는 치료 방법으로 사용되며, 임상 진단을 확인할 수도 있다. 그러나 임상 증상이 불확실한 경우나 치료에 대한 반응 없이 지속적인 관절 통증이 있는 경우 진단적 관절경 검사를 시행한다.

 

 

 

 

최근 무릎 관절, 어깨 관절, 팔꿈치 관절, 발목 관절, 손목 관절에서도 관절경 진단과 수술이 많이 시행되고 있다.

 

1. 슬관절내 구조물

관절경 수술이 가장 많이 시술되는 슬관절(무릎 관절)은 중요한 구조물(그림 2)로 십자 인대와 반월상 연골, 관절 연골 등이 있다. 십자 인대는 관절의 안정성에 매우 중요한 역할을 하며, 특히 대퇴골(허벅지뼈)에 대하여 경골(종아리뼈)이 전후방으로 이동되는 것을 방지한다. 전 십자 인대의 주기능은 대퇴골에 대하여 경골이 전방 이동되는 것을 방지하는 것이며, 과신전(과도하게 무릎이 펴지는 현상)의 방지 및 경골의 회전을 제한하는 기능도 있다. 후 십자 인대는 전 십자 인대보다 약 2배 강하며, 슬관절 회전의 축이 되며 경골이 대퇴골에 대하여 후방 이동되는 것을 방지한다. 반월상 연골은 이름 그대로 반달 형태를 띤 물렁뼈인데 대퇴골과 경골의 관절면 사이에 위치하며, 슬관절의 정상 기능을 유지하는데 필수적인 구조물이다.

 

 

 

 

내측 반월상 연골은 외측보다 그 반경이 큰 "C"자 모양이며, 외측 반월상 연골은 내측보다 크기가 작고, 그 모양은 원형에 가깝다. 반월상 연골은 체중 전달, 외력의 분산 및 흡수, 관절 연골 보호, 관절의 안정성 및 윤활 기능 등의 중요한 기능을 가지고 있다. 그 외 관절면 뼈위에 부착하고 있는 우유빛의 탄력성 있는 초자연골이 관절 운동과 충격에 중요한 역할을 하고 있으며 관절막의 뚜꺼워진 내측 추벽 등의 구조물이 있다. 이러한 구조물의 파열, 손상 및 이상 상태를 정확히 진단하거나 수술적 복구를 관절경을 이용하여 시행하고 있으며 기존의 수술 방법에 비해 수술의 흉터가 매우 작게 생기며 상처가 적어 수술 후 회복이 매우 빠르고 결과도 매우 양호하다.

2. 슬관절의 스포츠 손상

(1) 전 십자 인대 손상

전 십자 인대 파열은 흔히 발생할 수 있는 외상으로서 축구, 농구, 스키 선수들에게 흔하며 장기간 운동을 못하게 하는 가장 흔한 외상이다. 대부분의 전 십자 인대 파열은 운동 선수가 점프에서 착지할 때, 회전 운동을 할 때 또는 급감속을 할 때 일어난다. 때로는 한 선수가 다른 선수의 무릎 위로 넘어질 때도 일어난다. 환자들은 비교적 가벼운 부상이 전 십자 인대 파열로 이어질 때 놀랍게 생각한다. 부상시 ‘펑’ ‘딱’ 하는 소리가 들렸거나 무엇인가 나갔다가 들어온 것 같다고 표현한다. 대부분의 완전 전 십자 인대 파열은 통증이 심하며, 선수는 심한 처음의 통증이 완화된 후 다시 운동을 시도하지만 계속할 수가 없다. 전 십자 인대 파열은 부상 수시간 후 슬관절의 크고 팽팽한 부종으로 나타난다. 전 십자 인대 파열의 수술적 치료 중 일차 봉합술은 경골, 대퇴골 부착부 손상에서 가능한데 과거에는 광범위한 피부 및 관절낭 절개술을 해서 실시하였으나 최근에는 최소의 피부 절개를 통해 관절경을 시행한 일차 봉합술이 가능할 수 있으며 봉합이 불가능할 때는 자기 인대를 이용하거나 다른 사람의 인대를 이용하여 관절경을 통한 재건술을 시행하여 최소의 절개로 흉터가 크게 발생하지 않으며 매우 만족할 만한 결과를 얻게 되었다. 전 십자 인대 재건술의 목표는 파열된 전 십자 인대를 같은 동역학적 기능을 갖는 인대로 이식하여 대처하는 데 있다. 대부분의 경우 슬관절 주위의 인대를 사용하는 자가 이식을 한다.

(2) 후 십자 인대 손상

후 십자 인대 파열은 인대의 강도가 전 십자 인대보다 강한 이유로 전 십자 인대 파열처럼 흔하지 않으나 최근 많이 발생하는 자동차 사고, 추락 사고 등으로 많이 증가 하고 있다. 후 십자 인대 손상의 기전은 대부분 슬관절이 굴곡위에 있는 자세에서 경골 전면부에 직접 후방 외력이 가해져 나타나거나 슬관절의 과신전에 의해 일어난다. 환자들은 무릎 후면에 경계가 불명확한 통증을 느끼며 때로는 장딴지 근육통을 동반할 수 있다. 후 십자 인대 파열은 활강 스키 선수들에서 특히 장애가 뚜렷한데 경기의 안정성을 이 인대에 의존하기 때문이다. 대퇴골이나 경골 부착부의 손상 또는 경골 부착 부위 골절은 관절경을 이용하거나 개방적으로 봉합 고정할 수 있다. 그러나 봉합이 불가능한 인대 중간부의 단열은 경한 손상일 경우 비수술적 치료를 하거나 심한 경우 관절경을 이용하여 자기 인대나 타인의 인대를 이용하여 재건술을 시행하여 비교적 만족할 만한 경과를 얻게 된다.

(3) 반월상 연골(물렁뼈) 손상

반월상 연골의 손상은 무릎 관절이 굴곡된 상태에서 회전 운동이 가해질 때 발생한다. 해부학적으로 가동성이 적은 내측 반월상 연골, 특히 그 중에서도 크고 넓은 후각부의 손상이 자주 발생한다. 반월상 연골의 손상은 그 부위에 따라 예후가 다르다. 즉 반월상 연골의 바깥쪽은 인접 활액막으로부터 혈관 분포를 받아, 이 부위의 손상은 섬유성 조직의 증식으로 쉽게 치유된다. 그러나 안쪽 부위에는 혈관 분포가 없어 치유되지 않는다. 과거 반월상 연골 손상시에는 개방적 제거술을 시행하여 시간이 경과함에 따라 퇴행성 관절염이 빨리 발생하였으나 최근에는 관절경을 이용하여 바깥쪽의 손상에 한해 반월상 연골 봉합술을 시행하고 안쪽 부위 손상일 경우 반월상 연골 최소 부분 절제술을 실시하여 좋은 결과를 얻고 있다.

(4) 내측 활막 추벽 증후군

슬관절의 관절낭에 일부 환자에서 활액막의 주름이 남아 있다. 이를 활막 추벽이라 하며, 주로 내측부에 존재하게 된다. 이 추벽에 만성자극이나 외상 등이 가해지면, 비후되어 슬관절 동통, 운동 장애 등의 이상 증상을 일으킬 수 있다. 이를 내측 활막 추벽 증후군이라 한다. 항상 활막 추벽이 증상의 원인이 되는 것은 아니어서 주의를 요하며, 증상을 일으키는 경우에만 병적 추벽이라 하여 치료 대상으로 삼는다. 우선적으로 보존적 치료를 시행하나 호전되지 않는 경우에는 관절경을 이용한 추벽 절제술을 시행할 수 있다.

3. 류마토이드 관절염

류마토이드 관절염 환자에서 반복되는 관절내 부종 및 동통이 최소 6개월간의 약물 치료에 호전되지 않으며 심한 침식성의 진행된 변화를 가지지 않은 초기 류마토이드 관절염 상태에는 관절경을 이용하여 활액막 제거술을 시행해 볼 수 있다. 관절경을 이용하여 관절 내부를 정확히 볼 수 있으며 개방적 수술에 비해 흉터가 거의 없고 염증성 활막 조직을 대부분 제거 할 수 있는 장점이 있다. 이 수술로 침식성 변화를 지연시켜 증상을 많이 호전시킬 수 있으나 병의 종국적인 변화는 피할 수 없다.

4. 퇴행성 관절염

무릎 관절 주변의 동통과 이상음이 조기 증상으로 나타나며 특히 무릎의 내측 관절선을 중심으로 통증이 많이 나타나며 관절액이 차서 관절이 붓는 현상을 자주 볼 수 있다. 관절 증상의 호전과 악화가 반복적으로 나타나며, 특히 활동을 많이 한 후에 증상의 악화를 보인다. 슬개 대퇴 관절의 골관절염이 심한 경우에 평지 보행에는 별 어려움이 없으나, 경사진 곳이나 계단을 오르거나 내려올 때 통증을 호소한다. 질환의 초기단계에서는 비수술적 치료에 좋은 반응을 보인다. 약물요법, 체중조절, 운동요법, 생활양식의 변화 등 보존적 치료에 반응이 없는 경우 수술적 치료의 대상이 된다. 관절경을 이용한 변연 절제술은 비교적 조기에 시행될 수 있다. 이것은 병적인 활액막, 유리체, 마모된 반월상 연골, 골극, 마모된 연골 등을 제거하여 증상을 호전시키고 질환의 증상을 최소화 시킬 수 있다. 그외 관절경을 이용한 다발 미세 파쇄술(그림 3)은 관절 초자 연골이 침식되거나 파괴되어 연골하골이 노출되어 있을 경우 송곳을 이용하여 3~5 mm 간격으로 노출된 연골하골에 다발성 천공을 실시하여 국소적 관절 연골 결손 부위를 섬유 연골로 재생시키는 술식이다. 

 

 
그 외에도 노출된 연골하골을 표면적으로 일부 제거시켜 섬유 연골을 재생시키는 소파 관절 성형술(그림 4), 건강한 관절내 골연골을 국소적으로 떼어내어 병적인 관절면을 제거해 내고 그 자리에 복구시키는 자가 또는 동종골 연골 이식술 등의 관절경적 수술 방법이 있다.
 

 

최근에는 자가 연골 세포를 떼어내어 약 3～4주간 배양하여 이것을 관절 연골 결손 부위에 이식시키는 자가 연골 세포 이식술이 있다

 

 

 

출처/tgma